El Marcapasos
Un marcapasos artificial es un dispositivo electrónico diseñado para producir impulsos eléctricos con el objeto de estimular el corazón cuando falla la estimulación fisiológica o normal. Estos impulsos, una vez generados, necesitan de un cable conductor (o electrocatéter) que se interponga entre ellos para alcanzar su objetivo. De esta forma un sistema de estimulación cardiaca consta de un generador de impulsos eléctricos (o marcapasos propiamente dicho) y de un electrocatéter.

Un poco de historia: tipos de marcapasos

En 1958 un paciente recibió por primera vez un sistema de estimulación cardiaca terapéutica. El afortunado fue un ingeniero de telecomunicaciones sueco que sufría crisis de pérdida de consciencia debida a fallos del sistema eléctrico del corazón. Hoy día aún vive gracias a que le han cambiado el marcapasos varias veces.

Los marcapasos actuales son algo diferentes. Los primeros marcapasos no estaban dotados de los avances tecnológicos de los que ahora disponemos, así que lo único que hacían era enviar impulsos eléctricos al corazón de forma regular, sin interrupciones y con una cadencia de 70 veces por minuto. Como es natural, estos primeros marcapasos, llamados asincrónicos, cumplían su papel cuando el corazón del paciente fallaba de forma permanente, pero cuando el trastorno era intermitente los estímulos del marcapasos podían interferir con el ritmo del paciente en los momentos en los que éste se restableciera. Pocos años más tarde, para evitar dichas interferencias, se diseñan los marcapasos a demanda, con un circuito eléctrico que condiciona la liberación de los impulsos a que no haya ritmo propio del paciente. Es decir, el marcapasos sólo emite 70 impulsos por minuto cuando el ritmo del paciente sea más lento. El corazón normal puede tener en reposo esa frecuencia, pero lo habitual es que se acelere con el ejercicio, con las emociones... y estos marcapasos no podían hacerlo.

Ya en los años 80 se introdujeron en los marcapasos circuitos electrónicos sensibles a algunas señales biológicas que guardaran relación con el ejercicio. Si estas señales son mayores con el ejercicio que durante el reposo, los marcapasos podrán ajustar el número de veces que tienen que emitir impulsos por minuto a la intensidad de la señal percibida. Entre las señales utilizadas, la más fácil de comprender, aunque no la más característica, es la corriente eléctrica que generan los cristales de cuarzo con la fricción —la mayoría de los encendedores actuales incorporan el cuarzo como mecanismo generador de la chispa—. Como la cantidad de corriente que genera el cuarzo es tanto mayor cuánto mayor es la fricción, si incorporamos un cristal de cuarzo al marcapasos, cuando el paciente se mueva hará que el cuarzo genere corriente eléctrica de intensidad mayor cuánto más violento sea el ejercicio. El marcapasos puede medir y determinar la intensidad de esa corriente y acompasar el número de estímulos a liberar por minuto al corazón de la misma, es decir, autorregular la frecuencia de estimulación a las necesidades del paciente. A estos marcapasos se les llama marcapasos autorregulables en frecuencia.

Hasta aquí, se puede decir que se había conseguido que el marcapasos no sólo evitara el pulso lento debido al fallo del sistema eléctrico del corazón sino que además incrementara su frecuencia conforme a los requerimientos del paciente.

No obstante, con estos marcapasos no se había podido restablecer por completo el normal funcionamiento del corazón. Para ello era necesario el desarrollo de los marcapasos fisiológicos que, curiosamente, fueron concebidos poco tiempo después de la introducción de los asincrónicos y mejorados progresivamente desde entonces hasta nuestros días. Estos marcapasos son los más sofisticados y necesitan para su funcionamiento dos electrocatéteres que actúen de puente entre el generador y el corazón, uno con la aurícula y otro con el ventrículo.

¿Cuándo está indicado un marcapasos? Para poder entender cuándo está indicado, hay que hacer un breve repaso de la estimulación cardíaca en condiciones normales (pues es cuando estos mecanismos fallan cuando se implanta elmarcapasos):

La frecuencia cardíaca es el número de veces que el corazón se contrae por cada minuto. El corazón late a diferentes frecuencias según se esté en reposo, se ha ejercicio, etc. Y todo ese mecanismo perfecto de frecuencia según las necesidades del organismo se coordina a través del sistema de activación y conducción cardíaco que está compuesto por una serie de nódulos y haces de células especializadas en la producción y conducción de los impulsos eléctricos, ya que son los impulsos eléctricos los que ponen en funcionamiento la contracción de las aurículas y ventrículos.

El origen de los impulsos está en el nódulo sinusal; este impulso, una vez generado, se transmite por las aurículas, activándolas y provocando la contracción. En la parte baja de la aurícula derecha, el estímulo se encuentra con el nódulo aurículo-ventricular; de ahí hasta el Haz de His, penetra hasta los ventrículos y, por una serie de ramas lleva el estímulo de forma sincronizada a toda la superficie de los ventrículos, provocando una contracción ventricular sincronizada.

Los marcapasos, en general, están indicados para trastornos del ritmo cardíaco con disminución anormal de la frecuencia cardíaca. Y hay dos causas principales de una caída anormal de la frecuencia cardíaca: 1). La incapacidad del nódulo sinusal de producir el suficiente número de impulsos por minuto. 2). El fallo de la conducción de los impulsos producidos por el nódulo al músculo del corazón(en algunos casos coinciden las dos anomalías). Estos trastornos suelen ser el resultado de procesos degenerativos o ateroscleróticos.

Desfibrilador
Es una escena frecuente de las películas «de médicos» aquella en la que un facultativo intenta reanimar a un individuo inconsciente aplicando sobre el pecho dos grandes placas metálicas que, unidas mediante cables a un aparato, transmiten un descarga o choque eléctrico. Lo que ese doctor intenta hacer es «desfibrilar» el corazón. La desfibrilación se basa en que la aplicación brusca y breve de una corriente eléctrica de alto voltaje detiene las «arritmias rápidas» cardiacas: situaciones en las que el número de latidos cardíacos aumenta en exceso debido a que alguna zona o foco del corazón «dispara» impulsos de forma descontrolada. Estos impulsos anormales se transmiten al resto del corazón o al menos al resto de la cámara (aurícula o ventrículo) en las que se originan los impulsos. Con frecuencia hay un mecanismo que inicia estas arritmias en un instante determinado y otro que las mantiene de forma autónoma; de modo que, si detenemos la arritmia en un momento dado (mediante choque eléctrico), esta arritmia se acabará y tardará en volver a aparecer. Lo que permite, al médico, mientras tanto, identificar y solucionar las causas que la produjeron.

Hay muchos tipos de arritmias rápidas con repercusión muy variable para el individuo. Desde no notar nada anormal o sólo unas «palpitaciones» hasta condicionar una pérdida brusca de conciencia con situación de «parada cardíaca». Una de estas arritmias que siempre condiciona la parada es la «fibrilación ventricular». De ahí que se llame «desfibrilación» a la maniobra que la neutraliza. Y «desfibrilador» al aparato que produce la energía para aplicar el choque eléctrico.

Puede resultar paradójico y hasta confuso aplicar la expresión «parada cardiaca» a lo que se deriva de una arritmia rápida. Sin embargo, cuando el corazón late tantísimas veces y de forma tan desorganizada no puede bombear la sangre y por tanto la actividad del corazón «se para». En estas condiciones la muerte sobreviene en pocos minutos si no se detiene la arritmia. La única medida que puede hacerlo de forma inmediata es la desfibrilación eléctrica.

Estos conocimientos han llevado al convencimiento de que, en las áreas hospitalarias donde hay pacientes más propensos a las arritmias graves, debe haber «acceso inmediato» a un desfibrilador. De hecho, esta filosofía se ha extendido de forma amplia, admitiéndose en la actualidad que en cualquier institución sanitaria debe haber una determinada «densidad» de desfibriladores. Incluso en años recientes se plantea un paso más: la existencia de desfibriladores en lugares públicos, como estadios o auditorios, donde al haber más concentración de público es estadísticamente más probable que ocurra una parada cardíaca. Pero no es fácil. Los desfibriladores son aparatos caros que pesan unos 10 kilos y ocupan el espacio de un maletín. Además, su difusión plantea el problema del personal que sepa diagnosticar una arritmia. Para soslayar este problema, han surgido desfibriladores semiautomáticos que al conectar los cables a la piel del individuo nos dicen si tiene o no una arritmia que precisa desfibrilación. Estos aparatos pueden ser usados por personal no médico, como sanitarios o bomberos.

DESFIBRILADORES IMPLANTABLES

Desde hace tiempo sabemos que a través de electrodos en íntimo contacto con el corazón se puede obtener la señal que permite conocer la actividad eléctrica del corazón y, por tanto, diagnosticar las arritmias desde dentro. Esto dio pie a la invención, en los años 80, de los «desfibriladores implantables», unos aparatos que no sólo diagnostican las arritmias rápidas sino que aplican desde dentro del cuerpo una energía suficiente para desfibrilar el corazón.

Su implantación, hoy en día, se ha simplificado notablemente. Ya no es preciso abrir el tórax; el electrodo se coloca a través de las venas y el generador se implanta superficialmente, por debajo de la clavícula. Sin embargo, aún subsisten algunos problemas. Los principales son que los choques son dolorosos y el aparato a veces confunde arritmias graves con otras benignas y administra choques innecesariamente.

Pese a todo, en conjunto es preciso afirmar que el descubrimiento y desarrollo de la desfibrilación (externa e interna) ha sido unos de los avances más importantes de la cardiología en las últimas décadas.

Balón de contrapulsación intraaórtica
Cuando se produce un daño en el corazón que le impide mantener un suministro adecuado de nutrientes al resto del organismo, necesitamos emplear tratamientos encaminados a mantener, en lo posible, la presión de perfusión de la sangre y con ello la llegada de oxígeno a los distintos órganos. Pero muchas veces esto no es suficiente y necesitamos la ayuda de dispositivos de apoyo circulatorio. En éste sentido, el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es uno de los mecanismos usados con mayor frecuencia.

¿En qué consiste?

El balón de contrapulsación intraaórtico está formado por un globo situado en la arteria aorta descendente (desde la salida de la arteria subclavia izquierda a las arterias renales), conectado a una consola que suministra el gas (habitualmente helio) para su inflado y que controla su sincronía con el electrocardiograma. De esta forma, durante la sístole cardiaca el globo permanece desinflado —permitiendo la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta— y durante la diástole se produce el inflado del globo con lo que se mejora la perfusión del corazón por un mayor flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias y las condiciones hemodinámicas del aparato cardiocirculatorio.

¿Cómo se inserta?

La técnica más usada es canalizar la arteria femoral derecha mediante la llamada técnica de Seldinger, dejando un introductor en la misma a través del cual se introduce el balón montado en una guía. Una vez en su sitio, se retira la guía y se conecta a la consola que controlará el momento del inflado y desinflado sincrónicamente con el electrocardiograma.

¿Para qué se utiliza?

Son dos sus usos más frecuentes. En primer lugar, en el paciente en «shock» cardiogénico (el corazón no es capaz de contraerse lo suficiente para mantener el aporte nutritivo a los distintos órganos) ya que se trata de mejorar sus condiciones hemodinámicas. Y, en segundo lugar, el paciente con isquemia miocárdica, para tratar de mejorar la perfusión a nivel de las arterias coronarias. Hay que decir que en numerosas ocasiones ambas condiciones coexisten. Otro uso son los pacientes que se van a intervenir de cirugía cardiaca, y se suele utilizar tanto antes como después de la misma.

Las complicaciones que pueden aparecer son las derivadas del propio diseño del dispositivo y de su colocación, de tal forma que la complicación más frecuente va a ser la isquemia en las extremidades inferiores o en el territorio mesentérico.