Las prótesis valvulares

Un poco de historia
La primera operación a corazón abierto la realizó Gibbon en Filadelfia
(EE UU) en 1953. Siete años más tarde, Hufnagel, Harken y Starr comenzaron a sustituir las válvulas aórtica y mitral con prótesis mecánicas metálicas. Poco después, otros cirujanos propusieron y realizaron la sustitución de la válvula aórtica por la de un cerdo (heteroinjerto) o de otro humano fallecido (homoinjerto). Desde entonces se han producido muchos refinamientos técnicos, tanto en prótesis valvulares como en técnica quirúrgica, y en más de dos millones de personas se ha sustituido una o más válvulas.

¿Cuándo se reemplaza una válvula?
Tres grandes procesos obligan a la reparación o sustitución de las válvulas cardiacas. Las enfermedades congénitas del corazón producen deformidades de las válvulas desde la vida fetal. Las lesiones producidas por la fiebre reumática (generalmente infantil y como consecuencia de unas anginas mal curadas), causan la enfermedad mitral y aórtica (estenosis y/o insuficiencia). La incidencia de este tipo de afectación, producida por una bacteria, se ha reducido dramáticamente en los últimos años con el tratamiento de las infecciones amigdalares con antibióticos. Sin embargo, crece el tercer tipo de lesiones, las lesiones degenerativas, que aparecen en personas ancianas, por desgaste y calcificación. La más conocida es la estenosis aórtica calcificada del anciano, aunque la insuficiencia de la válvula mitral tampoco es infrecuente.
Cuando las válvulas cardiacas enferman se producen dos tipos de lesiones: el estrechamiento o fusión de la válvula (estenosis), que dificulta el vaciado del corazón, y las insuficiencias o cierre defectuoso que permite que la sangre regurgite en el corazón. Algunas lesiones producen pronto ahogo y fatiga (estenosis mitral) pero otras sólo dan síntomas en fases muy avanzadas de la enfermedad (estenosis aórtica). La cirugía se aconseja a las personas que tienen síntomas importantes que impiden una vida razonable para su edad o a pacientes poco sintomáticos cuya vida peligra a corto plazo por la naturaleza de la lesión.

·Tipos de prótesis

Para sustituir las válvulas cardiacas contamos con prótesis mecánicas y biológicas.

Las prótesis mecánicas
Las mecánicas más recientes están constituidas por un pequeño cilindro de carbón pirolítico en el que pivotan dos hemidiscos del mismo material. El carbón pirolítico es grafito bombardeado con átomos de carbón a muy altas temperaturas, convirtiéndose en un material casi tan duro como el diamante. Estas prótesis comienzan a presentar desgaste después de un equivalente a 80 años de funcionamiento. Además de la dureza, este material se ha elegido porque es muy poco trombogénico (poco proclive a producir trombos o embolias). Pocas compañías en el mundo tienen la tecnología para producirlo, y se ha usado primitivamente para recubrir las «piscinas» de las centrales nucleares y, después, en el fuselaje de la nave Columbia. Sin embargo, con el tiempo, las prótesis mecánicas se obstruirían, por lo que los pacientes precisan tomar diariamente, y de forma indefinida, anticoagulantes orales.

Las prótesis biológicas
A veces, los pacientes no desean tomar anticoagulantes porque quieren verse libres de medicamentos o desean seguir con la práctica de deportes de riesgo. Otras veces no pueden tomarlos por problemas médicos adicionales como úlcera de estómago, enfermedades preexistentes de la coagulación o tener una edad muy avanzada. Las mujeres que deseen gestar tampoco deben tomar anticoagulantes porque provocan, con frecuencia, malformaciones fetales. En estos casos es cuando se recomienda, en general, una prótesis biológica, ya que tienen muy poca tendencia a formar embolias o trombosis aún sin coagulantes.
Actualmente existen tres tipos de prótesis biológicas:
- Los injertos de la válvula aórtica de un cerdo montada en un anillo.
- Las construidas con la membrana que recubre al corazón (pericardio de vaca) y montadas también en un anillo
- Los injertos de válvula aórtica de cadáver humano (homoinjerto), que se cosen directamente sin anillo. Estas últimas son las menos utilizadas por las dificultades derivadas de su obtención.
El principal inconveniente de las prótesis biológicas es una duración limitada a 12-15 años. Después de ese tiempo tienen que ser reemplazadas, ya que se calcifican o se desgarran. Por esta razón sólo se utilizan en tres casos de cada diez.

Las prótesis valvulares han supuesto un gran avance en la calidad y esperanza de vida de los pacientes con lesiones graves de las válvulas cardiacas. La primera paciente que operó el Dr. Starr en 1960 para sustituir una válvula aórtica tuvo un hijo poco después de la cirugía y vivió 30 años más. Su esperanza de vida sin el recambio valvular hubiera sido de dos o tres años. Sin embargo, las prótesis actuales no son todavía perfectas, y los avances se producen lentamente por las restricciones que el Departamento de Salud de EE UU (FDA) impone a las nuevas prótesis. Cuando se idea una prótesis, se prueba primero en animales. Después se permite utilizarla sólo a unos pocos hospitales especialmente elegidos y en un número pequeño de casos. A los cinco años, si la prótesis se muestra igual o mejor que las disponibles, se permite su comercialización. Este proceso de aprobación, establecido para proteger a los pacientes, dura unos diez años.
Los portadores de prótesis cardíacas deben seguir luego bajo la vigilancia de un cardiólogo, para controlar la anticoagulación, evitar o tratar las infecciones que puedan asentarse en la prótesis y para seguir la evolución de la prótesis y del corazón.

Desfibrilador
Es una escena frecuente de las películas «de médicos» aquella en la que un facultativo intenta reanimar a un individuo inconsciente aplicando sobre el pecho dos grandes placas metálicas que, unidas mediante cables a un aparato, transmiten un descarga o choque eléctrico. Lo que ese doctor intenta hacer es «desfibrilar» el corazón. La desfibrilación se basa en que la aplicación brusca y breve de una corriente eléctrica de alto voltaje detiene las «arritmias rápidas» cardiacas: situaciones en las que el número de latidos cardíacos aumenta en exceso debido a que alguna zona o foco del corazón «dispara» impulsos de forma descontrolada. Estos impulsos anormales se transmiten al resto del corazón o al menos al resto de la cámara (aurícula o ventrículo) en las que se originan los impulsos. Con frecuencia hay un mecanismo que inicia estas arritmias en un instante determinado y otro que las mantiene de forma autónoma; de modo que, si detenemos la arritmia en un momento dado (mediante choque eléctrico), esta arritmia se acabará y tardará en volver a aparecer. Lo que permite, al médico, mientras tanto, identificar y solucionar las causas que la produjeron.

Hay muchos tipos de arritmias rápidas con repercusión muy variable para el individuo. Desde no notar nada anormal o sólo unas «palpitaciones» hasta condicionar una pérdida brusca de conciencia con situación de «parada cardíaca». Una de estas arritmias que siempre condiciona la parada es la «fibrilación ventricular». De ahí que se llame «desfibrilación» a la maniobra que la neutraliza. Y «desfibrilador» al aparato que produce la energía para aplicar el choque eléctrico.

Puede resultar paradójico y hasta confuso aplicar la expresión «parada cardiaca» a lo que se deriva de una arritmia rápida. Sin embargo, cuando el corazón late tantísimas veces y de forma tan desorganizada no puede bombear la sangre y por tanto la actividad del corazón «se para». En estas condiciones la muerte sobreviene en pocos minutos si no se detiene la arritmia. La única medida que puede hacerlo de forma inmediata es la desfibrilación eléctrica.

Estos conocimientos han llevado al convencimiento de que, en las áreas hospitalarias donde hay pacientes más propensos a las arritmias graves, debe haber «acceso inmediato» a un desfibrilador. De hecho, esta filosofía se ha extendido de forma amplia, admitiéndose en la actualidad que en cualquier institución sanitaria debe haber una determinada «densidad» de desfibriladores. Incluso en años recientes se plantea un paso más: la existencia de desfibriladores en lugares públicos, como estadios o auditorios, donde al haber más concentración de público es estadísticamente más probable que ocurra una parada cardíaca. Pero no es fácil. Los desfibriladores son aparatos caros que pesan unos 10 kilos y ocupan el espacio de un maletín. Además, su difusión plantea el problema del personal que sepa diagnosticar una arritmia. Para soslayar este problema, han surgido desfibriladores semiautomáticos que al conectar los cables a la piel del individuo nos dicen si tiene o no una arritmia que precisa desfibrilación. Estos aparatos pueden ser usados por personal no médico, como sanitarios o bomberos.

DESFIBRILADORES IMPLANTABLES

Desde hace tiempo sabemos que a través de electrodos en íntimo contacto con el corazón se puede obtener la señal que permite conocer la actividad eléctrica del corazón y, por tanto, diagnosticar las arritmias desde dentro. Esto dio pie a la invención, en los años 80, de los «desfibriladores implantables», unos aparatos que no sólo diagnostican las arritmias rápidas sino que aplican desde dentro del cuerpo una energía suficiente para desfibrilar el corazón.

Su implantación, hoy en día, se ha simplificado notablemente. Ya no es preciso abrir el tórax; el electrodo se coloca a través de las venas y el generador se implanta superficialmente, por debajo de la clavícula. Sin embargo, aún subsisten algunos problemas. Los principales son que los choques son dolorosos y el aparato a veces confunde arritmias graves con otras benignas y administra choques innecesariamente.

Pese a todo, en conjunto es preciso afirmar que el descubrimiento y desarrollo de la desfibrilación (externa e interna) ha sido unos de los avances más importantes de la cardiología en las últimas décadas.

Balón de contrapulsación intraaórtica
Cuando se produce un daño en el corazón que le impide mantener un suministro adecuado de nutrientes al resto del organismo, necesitamos emplear tratamientos encaminados a mantener, en lo posible, la presión de perfusión de la sangre y con ello la llegada de oxígeno a los distintos órganos. Pero muchas veces esto no es suficiente y necesitamos la ayuda de dispositivos de apoyo circulatorio. En éste sentido, el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es uno de los mecanismos usados con mayor frecuencia.

¿En qué consiste?

El balón de contrapulsación intraaórtico está formado por un globo situado en la arteria aorta descendente (desde la salida de la arteria subclavia izquierda a las arterias renales), conectado a una consola que suministra el gas (habitualmente helio) para su inflado y que controla su sincronía con el electrocardiograma. De esta forma, durante la sístole cardiaca el globo permanece desinflado —permitiendo la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta— y durante la diástole se produce el inflado del globo con lo que se mejora la perfusión del corazón por un mayor flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias y las condiciones hemodinámicas del aparato cardiocirculatorio.

¿Cómo se inserta?

La técnica más usada es canalizar la arteria femoral derecha mediante la llamada técnica de Seldinger, dejando un introductor en la misma a través del cual se introduce el balón montado en una guía. Una vez en su sitio, se retira la guía y se conecta a la consola que controlará el momento del inflado y desinflado sincrónicamente con el electrocardiograma.

¿Para qué se utiliza?

Son dos sus usos más frecuentes. En primer lugar, en el paciente en «shock» cardiogénico (el corazón no es capaz de contraerse lo suficiente para mantener el aporte nutritivo a los distintos órganos) ya que se trata de mejorar sus condiciones hemodinámicas. Y, en segundo lugar, el paciente con isquemia miocárdica, para tratar de mejorar la perfusión a nivel de las arterias coronarias. Hay que decir que en numerosas ocasiones ambas condiciones coexisten. Otro uso son los pacientes que se van a intervenir de cirugía cardiaca, y se suele utilizar tanto antes como después de la misma.

Las complicaciones que pueden aparecer son las derivadas del propio diseño del dispositivo y de su colocación, de tal forma que la complicación más frecuente va a ser la isquemia en las extremidades inferiores o en el territorio mesentérico.