Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, que son las arterias que se encargan de proporcionar sangre al músculo cardíaco (miocardio). Es una enfermedad cada vez más prevalente en los países desarrollados.

La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de acumulación de lípidos (grasas), células inflamatorias (linfocitos), células musculares y formación de colágeno que provocan a lo largo de los años el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias. Este proceso se iniciaen las primeras décadas de la vida, pero permanece asintomática hasta que la estenosis de la arteria coronaria es tan severa que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades, lo que se conoce como isquemia mio- cárdica (angina de pecho estable), o se produce una oclusión súbita por trombosis de la arteria, provocando una falta severa de oxigenación del miocardio, dando lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio).

Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de esta enfermedad son variables, se asocian y pueden causar mayor prevalencia de la cardiopatía coronaria. La asociación de estos factores de riesgo no garantiza la presencia de la enfermedad en individuos con múltiples factores de riesgo ni la excluye en personas que no presentan factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo principales cabe citar:

1. Edad: esta enfermedad tiene mayor prevalencia en individuos de mayor edad.

2. Sexo: es más frecuente en varones, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a partir de la menopausia.

3. Antecedentes de cardiopatía isquémica prematura en la familia.

4. Aumento de las cifras de colesterol total (sobre todo de colesterol LDL, “colesterol malo”).

5. Disminución de los valores de colesterol HDL (“colesterol Bueno”).

6. Tabaquismo.

7. Hipertensión arterial.

8. Diabetes mellitus.

9. Obesidad.

10. Sedentarismo.

Los factores de riesgo tienden a presentarse asociados, especialmente en los individuos que tienen el denominado «síndrome metabólico», consistente en la asociación de obesidad, diabetes, aumento del colesterol e hipertensión. Los pacientes con múltiples factores de riesgo muestran el máximo riesgo de padecer enfermedad obstructiva de las arterias coronarias y sus complicaciones (angina o infarto). La adición de cada factoraumenta exponencialmente el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

La cardiopatía isquémica muestra en la actualidad una prevalencia elevada y es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, intentando conocer y controlando correctamente los factores de riesgo cardiovascular.

La angina de pecho estable es un síntoma de dolor recurrente en el tórax debido a isquemia miocárdica (disminución de la oxigenación del miocardio por estenosis de las arterias coronarias). Algunos términos característicos utilizados por los pacientes para describir el dolor de la angina de pecho son «opresión», «tirantez», «quemazón», «hinchazón», «como un torno»... Suele durar de 1 a 15 minutos y se localiza en la zona del esternón, pero puede irradiarse a mandíbula, garganta, hombro, espalda, brazo o muñeca izquierdos (con menor frecuencia al lado derecho). De forma típica, el dolor de la angina se produce desencadenado por ejercicio o emociones, y se alivia en pocos minutos con reposo o nitroglicerina sublinlingual. Suele empeorar en algunas circunstancias como anemia, hipertensión no controlada y fiebre. Además, el tiempo frío, las emociones, el consumo de cigarrillos, la humedad o una comida copiosa pueden hacer aumentar la intensidad y la frecuencia de los episodios anginosos.

Diagnostico

El diagnóstico de la angina de pecho se realiza fundamentalmente por la sospecha clínica del dolor torácico típico tal y como hemos descrito. En alguna ocasión, los síntomas son más atípicos y hay que recurrir a realizar determinadas pruebas complementarias para poder llegar a un diagnóstico correcto. En los pacientes con sospecha de angina de pecho estable, además, pueden realizarse pruebas especiales para confirmar el diagnóstico y obtener información sobre su pronóstico. En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho estable se debe realizar un electrocardiograma que, fuera de los episodios de dolor, puede ser normal, lo cual no descarta la enfermedad. En general, el electrocardiograma es patológico durante un episodio anginoso y se normaliza cuando desaparece el dolor.

La prueba más utilizada para obtener pruebas objetivas de isquemia miocárdica e información pronóstica de los pacientes con angina es la prueba de esfuerzo, en la que se somete al paciente a un ejercicio continuo (en cinta rodante o bicicleta ergométrica) donde se valora la respuesta clínica (si el paciente presenta dolor durante el ejercicio) y la respuesta eléctrica (si existen cambios en el electrocardiograma durante el esfuerzo que sugieran isquemia miocárdica). Esta prueba no es valorable si existen alteraciones basales del electrocardiograma o si el paciente está tomando determinados fármacos (como por ejemplo la digoxina).

Evidentemente, tampoco se puede realizar esta prueba si el paciente tiene algún problema del aparato locomotor que le impida caminar correctamente. En estos caos,se realizan pruebas de estrés con fármacos (dobutamina) o de radioisótopos.

La arteriografía coronaria (coronariografía o cateterismo) es la prueba de referencia para el diagnóstico exacto, aunque es una prueba invasiva y moderadamente costosa. En general, sólo se utiliza si los resultados de las anteriores pruebas son concluyentes de enfermedad coronaria importante y con datos de mal pronóstico. En ocasiones, esta prueba se utiliza en pacientes con síntomas atípicos, cuando los resultados de las pruebas no invasivas no son concluyentes.

 Tratamiento

En primer lugar, en los pacientes con angina de pecho se debe evaluar la existencia de factores de riesgo cardiovascular, y siempre que sea posible, corregirlos. Se debe evitar el tabaco en todas sus formas, se debe controlar la hipertensión y la diabetes, alcanzar un peso corporal ideal y realizar una dieta baja en colesterol y grasas. El colesterol en este tipo de pacientes debe reducirse hasta obtener un colesterol LDL menor de 100 mg/dl (en muchas ocasiones, además de la dieta, se necesitará añadir fármacos hipolipemiantes).

Respecto al tratamiento farmacológico, en ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar de forma crónica Aspirina diaria a dosis bajas (100 mg), por su efecto antiagregante plaquetario [evita la formación de trombos]. Para intentar mejorar los síntomas existen nitratos (vía oral, vía sublingual o en parche transdérmicos), betabloqueantes y antagonistas del calcio. Los pacientes con episodios poco frecuentes de angina se pueden controlar con un sólo fármaco y, en los que tienen frecuentes episodios a veces se pauta un tratamiento combinado con varios fármacos para controlar los síntomas.

Por otra parte, algunos pacientes con angina son candidatos a tratamientos de revascularización coronaria (volver a vascularizar la arteria obstruida), que se puede realizar mediante cirugía cardíaca de derivación (bypass) o por angioplastia coronaria (con un cateterismo). La elección entre una y otra va a depender de las características de la enfermedad del paciente. Las dos indicaciones generales para utilizar la revascularización son la presencia de síntomas no controlables con tratamiento médico y que limitan la calidad de vida del paciente o la presencia de pruebas no invasivas que indican la existencia de isquemia miocárdica severa.

La angioplastia coronaria estaría indicada cuando la enfermedad coronaria es adecuada para esta técnica y la función del ventrículo izquierdo está conservada. Se introduce un catéter hasta la arteria coronaria (sin necesidad de abrir el tórax ni de anestesia general) y se dilata con balón al nivel de la obstrucción de la arteria; después se implanta un stent (dispositivo metálico como una «malla cilíndrica») dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad. El bypass estaría indicado para pacientes con enfermedad coronaria más difusa, y sobre todo si existe mala función del ventrículo izquierdo. Se realiza con apertura del tórax y anestesia general.