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Los efectos del tabaco sobre la salud en general y el corazón en particular hacen necesaria la concienciación social, el impulso legislativo y el desarrollo de intervenciones, farmacológicas y de conducta, capaces de reducir el tabaquismo en nuestra sociedad.
Hace sólo un año que se ha formalizado la adhesión de nuestro país al Con-venio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco y está en tramitación el Proyecto de Ley de Medidas Sanitarias frente al Tabaquismo, que establece con rotundidad limitaciones a la venta, suministro, consumo, publicidad, promoción y pa-trocinio de los productos de tabaco. Aún siendo de las más bajas de occidente, nuestra tasa de fallecimientos por cardiopatía isquémica es de 120 varones y 85 mujeres por 100.000 habitantes. El tabaco es responsable de cerca de 50.000 muertes al año en España (16 por ciento de todas las defunciones) siendo la primera causa de enfermedad, discapacidad y muerte evitable de la población. Según datos del Ministerio de Sani-dad y Consumo, la Encuesta Nacional de Salud de 2001 en España reflejó una prevalencia de consumo de cigarrillos del 34,4 por ciento, sólo ligeramente inferior al 38 obtenido en 1987 (44,9 por ciento en varones y 27,2 en mujeres). Dicha prevalencia es más alta entre la población de 25-44 años, seguida del grupo de 16-24 años. Un dato particularmente alarmante en nuestro país es que el 21 por ciento de los niños entre 10 y 12 años han probado ya el tabaco, y un 24 por ciento son fumadores habituales. Los jóvenes que llegan a los 15 años sin haber consumido tabaco difícilmente serán fumadores en la edad adulta de ahí la importancia de la prevención en edades precoces. • El tabaco como factor de riesgo • Las primeras evidencias de una asociación causal entre tabaco y enfermedad cardiovascular datan de la primera mitad del siglo XX, aunque los primeros estudios prospectivos no se publicaron hasta el último tercio del siglo. Merecen especial mención, por su repercusión, los estudios Minnesota Business Men y el de la ciudad de Framingham. Éste último estableció la conocida relación dosis-efecto (cada 10 cigarrillos diarios = 18 por ciento de incremento de mortalidad en hombres y 31 en mujeres). Asimismo demostró un riesgo de muerte súbita cardíaca 10 veces superior en varones fumadores y 4,5 en mujeres fumadoras, lo que ha sido corroborado en estudios posteriores. En la actualidad, el tabaco aparece dentro del grupo de los 6 factores de riesgo independientes mayores en las guías de actuación de las sociedades cardiológicas americanas para valoración del riesgo cardiovascular: consumo de cigarrillos, hipertensión arterial, colesterol total y LDL (malo) elevados, colesterol HDL (bueno) bajo, diabetes mellitus y edad avanzada. El peso y el índice de masa corporal de los fumadores suele ser inferior al de los no fumadores por el efecto directo de la nicotina sobre el apetito y por el aumento metabólico que el tabaco produce. También el hábito tabáquico influye negativamente en la actividad física al disminuir la tolerancia al ejercicio, la resistencia a la fatiga, la masa muscular, la ventilación/minuto y favorecer el broncoespasmo. El consumo importante de tabaco se asocia a la ingesta elevada de alcohol y por otro lado a una dieta pobre en antioxidantes y en fibra y rica en grasas saturadas, y cada vez se dispone de más evidencias de que hay una susceptibilidad individual a la exposición al tabaco y a sus efectos que se encuentra genéticamente determinada en algunos casos. Abandonar el tabaco siempre es positivo, pues conlleva una reducción significativa del riesgo cardiovascular, llegando en dos-tres años a niveles de riesgo similares a los de la población no fumadora, aunque ya hay efectos puntuales en los primeros días, y significativos a partir del primer año. Señalar, por último, que los cigarrillos bajos en nicotina aumentan también el riesgo cardiovascular. Un estudio epidemiológico con seguimiento de más de 100.000 varones durante 12 años demostró que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumentó en un 40 por ciento en los fumadores de tabaco bajo en nicotina y que los consumidores de cigarros puros y pipa tienen también incrementado su riesgo cardiovascular, aunque menos que los fumadores de cigarrillos. • El tabaco en mujeres, ancianos... • Dos estudios americanos clásicos (Registro Minessota y Nurses'Health Study) analizaron, de forma específica en las mujeres, el papel del tabaco como factor de riesgo cardiovascular. Ambos determinaron que el tabaco resultaba ser un fuerte predictor de enfermedad coronaria en la mujer, responsable del 64 por ciento de los casos de infarto o muerte súbita, frente al 45 por ciento por la hipertensión o el 13 por la diabetes. El riesgo derivado del tabaco disminuía un tercio a los dos años después de dejar el tabaco, y alcanzaba un nivel similar a las no fumadoras entre 10 y 14 años después. El riego relativo de coronariopatía se duplicaba para las mujeres fumadoras de 1-14 cigarrillos diarios, se cuadriplicaba para las de 15 a 24 cigarrillos diarios y se multiplicaba por seis para las fumadoras de más de 25 cigarrillos diarios respecto a las no fumadoras. Preo-cupa, por todo ello, el progresivo aumento de fumadoras en nuestro país. El tabaco es también un importante factor de riesgo en los ancianos. Entre personas de 65 a 74 años, el tabaquismo incrementa el riesgo de muerte por enfermedad coronaria en un 52 por ciento, y también en personas mayores el riesgo declina significativamente entre 1 y 5 años después de dejar el tabaco. El tabaco no sólo afecta a las personas que fuman, sino a aquellos que conviven con los fumadores (fumadores pasivos). Existe suficiente evidencia ex-perimental y epidemiológica para apoyar esta afirmación, y numerosos trabajos que demuestran que los mecanismos patogénicos son los mismos que en el fu-mador activo. Así, encontramos incrementos en el riesgo cardiovascular de hasta un 23 por ciento en hombres y 19 por ciento en mujeres, no fumadores, cuyas parejas eran fumadoras activas. Asimismo, existe una relación significativa dosis-respuesta, con un incremento del riesgo de 23 por ciento para los expuestos al humo de 1-19 cigarrillos frente al 31 por ciento de los expuestos a más de 20 cigarrillos. Se ha encontrado correlación entre los niveles séricos de cotinina (derivado de la nicotina que se puede determinar fácilmente en sangre, saliva u orina) y enfermedad coronaria entre fumadores pa-sivos. En un reciente estudio sobre una población de 4.729 varones, se encontró una relación directa entre la aparición de eventos cardiovasculares y los niveles de cotinina en sangre en fumadores pasivos, de tal forma que aquellos sometidos a una sustancial exposición al humo del tabaco, con altos niveles de cotinina en sangre mostraban un exceso de riesgo cardiovascular incluso superior al de fumadores activos ligeros (1-9 cigarrillos/ día). Para que se tenga una idea cuantificada del problema, las empresas con cierta limitación a los humos que cuentan con salas de fumadores, presentan tasas de 1/10.000 cánceres de pulmón entre trabajadores no fumadores. Sin embargo en las empresas sin restricciones para fumar (oficinas, pubs, discotecas), las tasas de cáncer son de 1/1.000 y de 1/100 infartos de miocardio entre trabajadores no fumadores expuestos 8 horas a los humos del tabaco.
• Lograr que se deje de fumar • Desde hace una década se sabe que el abandono del hábito tabáquico conlleva una disminución significativa del riesgo cardiovascular, llegando en 2-3 años a niveles de riesgo similares a los de la población no fumadora, aunque ya hay efectos significativos a partir del primer año. Entre el 65 y el 70 por ciento de los fumadores desean dejar de fumar, y el 40 por ciento de ellos lo han intentado. Nor-malmente la mayoría de los intentos para dejar de fumar se hacen sin recurrir a ninguna ayuda, pero la tasa de éxito de este tipo de intentos es baja. El porcentaje de abandono del tabaco entre la población, medida a lo largo de periodos de tiempo prolongados, no es superior al 2 por ciento anual. • Intervenciones médicas La dependencia del tabaco está reconocida como trastorno mental y del comportamiento por parte de la OMS, y requiere intervenciones similares a las indicadas para otras dependencias, mostrando además esta adicción muchas características de una enfermedad crónica. Si bien una minoría de consumidores de tabaco consigue la abstinencia en un primer intento, la mayoría persiste en el consumo durante muchos años con pe-riodos de recaída y remisión como acaba de comentarse. Para la OMS, el tratamiento para la dependencia del tabaco incluye una o varias de las siguientes intervenciones comportamentales y/o farmacológicas: educación, consejo breve, apoyo intensivo, administración de fármacos u otras intervenciones que contribuyan a reducir o superar la dependencia del tabaco, física, psicológica y social, en las personas individuales y en la población general. La ayuda al abandono del tabaco re-quiere varias etapas sucesivas en las que debe participar un equipo multidisciplinar del sistema de salud, siendo conscientes de que nada es posible sin la motivación y la decisión del propio fumador. La persona que fuma sigue un proceso evolutivo a nivel cognitivo desde que se plantea y cuestiona su actitud ante el consumo de cigarrillos hasta el intento de abandono de éste hábito. Clásicamente, se define un Modelo Espiral de cinco etapas que explica esta evolución: 1. Precontemplación. El fumador se resiste a reconocer su problema y no tiene intención de dejar de fumar a corto plazo. 2. Contemplación. Toma de conciencia del problema, requiriendo información y planteándose su abandono en un plazo máximo de 6 meses. 3 Preparación. El fu-mador decide modificar su conducta en los próximos 30 días. Para la inclusión en esta fase es indispensable un intento de abandono de al menos 24 horas en el último año. 4. Acción. Deja de fumar durante 24 horas, mínimo. 5. Mantenimiento. Esta etapa se alcanza cuando el exfumador lleva seis meses sin fumar. Finalmente, si el exfumador no recae y se mantiene cinco años sin fumar al-canza la etapa de finalización, donde desaparece el deseo de fumar y la persona tiene la seguridad de no recaer. Por tanto la actuación inicial del profesional, al que hay que acudir si no se consigue dejar de fumar por uno mismo, se dirigirá al diagnóstico de la etapa del proceso de abandono en que se encuentra el fumador, adecuando estrategias terapéuticas distintas en función de la misma, teniendo como objetivo fundamental que el fumador pase de una fase a otra con la mayor celeridad posible. Hay distintos tipos de tratamientos e intervenciones: • Comportamentales y psicológicas -. Materiales de autoayuda. -. Consejo breve, -. Asesoramiento (counselling). -. Educación. En especial: análisis de motivaciones, asociaciones y situaciones de riesgo y aprendizaje de afrontamiento de situaciones conflictivas y búsqueda deapoyo social. -. Apoyo social intratratamiento y fuera del tratamiento. -. Apoyo grupal. -. Métodos psicoterápicos: técnicas de reestructuración cognitiva, de reducción progresiva, de aversión-saciedad. • Farmacoterapia -. Tratamiento con sustitutivos de ni-cotina (TSN): chicle nicotina, inhalador de nicotina (no disponible en España), spray nasal de nicotina, parche de nicotina y comprimidos de nicotina. -. Bupropion. -. Agonistas o antagonistas de los receptores nicotínicos: lobelina y mecamilamina. -. Aversiva: acetato de plata (estas dos últimas, poco empleadas). • Otras terapias -. Acupuntura e hipnoterapia (sin evidencias rigurosas de efectividad). -. Ejercicio Hagamos un repaso de las intervenciones farmacológicas: 1-. Terapia sustitutiva con nicotina: El tratamiento con sustitutivos de la nicotina consiste en administrar ésta por una vía distinta al cigarrillo, en dosis suficiente para reducir los síntomas de abstinencia, y de este modo resistir la apetencia a fumar, pero insuficiente para mantener la dependencia. La nicotina co-mo sustitutivo del tabaco es una ayuda farmacológica eficaz en deshabituación y, en principio, está indicada en los fu-madores motivados en abandonarlo. Hay más de cien ensayos clínicos con un índice de abandono del tabaco de 1,5 a 2 veces superior en el grupo de terapia sustitutiva de nicotina. Parches de nicotina Suministran nicotina al organismo vía transdérmica [a través de la piel], ob-teniendo concentraciones plasmáticas relativamente constantes. Hay dos tipos, según el tiempo de liberación de nicotina: de 16 o de 24 horas. Se deben colocar preferiblemente por la mañana, siempre a la misma hora, en áreas secas, limpias y sin vello, siendo conveniente cambiar su localización para evitar posibles reacciones cutáneas. Se debe iniciar el tratamiento en el día fijado para dejar de fumar, y no fumar mientras se usa el parche. Las pautas de dosificación son individualizadas, según el número de cigarrillos fumados y el grado de adicción a la nicotina que presenta. En fumadores con moderada o alta dependencia es recomendable iniciar el tratamiento con parches de mayor tamaño (30 cm2) durante un mes, continuando con parches intermedios (20 cm2) durante otro mes para finalizar el último mes con el parche de menor tamaño (10 cm2). Los efectos secundarios más frecuentes son reacciones locales en la zona de aplicación, que raramente im-plican suspender el tratamiento. Otros son cefaleas, dismenorrea, insomnio, mialgias, mareos... Chicles de nicotina Son complejos resinosos de nicotina, liberada en el proceso de masticación por pH alcalino de la saliva, y absorbida por la mucosa bucal de forma más lenta que al inhalar el humo del cigarrillo. Se co-mercializan chicles de 2 y 4 mg. Se pueden utilizar a demanda o de forma pautada, cada hora, sin sobrepasar la cantidad de 20 chicles al día. Cada chicle libera nicotina durante 30 minutos aproximadamente y el paciente debe ser instruido de forma adecuada para su correcta utilización. No se debe beber ni comer (ex-cepto agua) 15 minutos antes de usarlo ni durante el proceso de masticación, ya que un descenso en el pH salivar disminuiría la absorción de nicotina. La consecuencia de una incorrecta utilización son sus efectos secundarios más frecuentes: alteraciones en la mucosa bucal y/o dientes, halitosis, irritación faríngea, etc. Ini-cialmente se suelen utilizar los chicles de 2 mg, reservando los de 4 mg para aquellos pacientes con alta dependencia a la nicotina o que hayan fracasado con los chicles de 2 mg. La efectividad de los chicles de nicotina está claramente demostrada en ensayos clínicos, obteniéndose importantes tasas de abstinencia al año de seguimiento, siempre que se acompañe de un estrecho control médico en las primeras semanas de abstinencia. Además, en los ensayos de comparación directa entre el chicle de 4 mg y el de 2 mg se ve que, en fumadores altamente dependientes, hay un beneficio significativo a favor del primero. El chicle podría ser útil para aquellos pacientes que presenten contraindicación específica para el uso del parche, hayan fracasado anteriormente con el uso de éste o tengan problemas para controlar el peso. Comprimidos de nicotina Se comercializan con distintos sabores y no tienen azúcar. Su principio activo, bitartrato de nicotina, se absorbe fá-cilmente en la mucosa oral. Es bioequivalente al chicle de 2 mg. Inicialmente, se toma un comprimido para chupar cada 1-2 horas. La dosis normal es 8-12 comprimidos al día (máxima de 25 al día). Spray nasal de nicotina Se presenta en envases de bolsillo, cargados de una solución acuosa isotónica de pH neutro, con una concentración de nicotina de 19 mg/ml, que permite instilar 0,5 mg de nicotina por pulsación. Se obtienen nicotinemias próximas a las que se obtienen por el consumo de cigarrillos a los 5 minutos de la instilación. Se utiliza a demanda, cuando se tenga deseo de fumar, con una dosis máxima de 6 pulsaciones/hora y 80 pulsaciones por día. Parece especialmente indicado en pacientes con muy alta dependencia a la nicotina y que necesitan niveles de nicotina altos de modo rápido. Los efectos secundarios más frecuentes son obstrucción nasal, picor, estornudos e irritación de la mucosa nasal, que suele desaparecer tras los primeros días de tratamiento. 2-. Terapia farmacológica inespecífica: Bupropion Este fármaco, desarrollado originalmente como un antidepresivo, es el primer medicamento no nicotínico aprobado por la Food and Drug Administration norteamericana como tratamiento del ta-baquismo. Es un inhibidor de la recaptación neuronal de dopamina en el núcleo accumbens, que reduce el deseo imperioso de fumar y algunos de los síntomas del síndrome de abstinencia como irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, inquietud y depresión. Asimis-mo, atenúa la ganancia de peso que ocurre al abandonar el tabaco (y que puede ser desencadenante de una depresión que provoque la recaída). Usado siempre con apoyo motivacional, la duración del tratamiento debe ser de 7-9 semanas, con una dosis de 150 mg/día durante seis días, aumentando a 150 mg dos veces al día si fuese necesario. Se debe iniciar mientras el paciente todavía fuma, fijando una «fecha para dejar de fumar», dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, insomnio, rinitis, boca seca, ansiedad y mareos. Un efecto adverso importante es el riesgo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (0,1por ciento). Existe contraindicación para su uso si existen antecedentes de crisis convulsivas, traumatismo cráneo-encefálico, bulimia y anorexia, pacientes en deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiazepinas. Se puede usar de manera segura en pacientes con procesos cardiovasculares. Otras terapias en fase de investigación: Son ilusionantes los estudios llevados a cabo hasta ahora con Rimona-bant (Acomplia). Es el primero de una nueva clase de fármacos que actúa bloqueando el receptor CB1, uno de los dos receptores del sistema endocannabinoide que se encuentra en el cerebro y en el tejido adiposo. También se ensaya en modelos de experimentación animal y humanos con agonistas de receptores nicotínicos tales como la Vareniclina y vacunas nicotínicas con esperanzadores resultados y que pueden estar en el mercado farmacéutico entre 2007 y 2008. En conclusión, las evidencias epidemiológicas del incremento de la morbimortalidad cardiovascular en relación con el tabaco tienen un amplio respaldo en la investigación experimental y clínica. Los fumadores tienen enfermedad coronaria más precozmente, y una vez que aparece tienen peor pronóstico si no abandonan el hábito. Ninguna forma de inhalar tabaco se puede declarar exenta de riesgo, e incluso el sólo hecho de convivir con personas fumadoras conlleva un incremento del riesgo de enfermedad coronaria. El problema, que empieza a ser combatido con eficacia en el mundo desarrollado, se está ahora «exportando» a los países en vías de desarrollo. En España a partir de 2006 gozaremos de la Ley de Medidas Sanitarias frente al Ta-baquismo, actualmente sometida a debate en el Senado. Si no sufre importantes modificaciones y/o mutilaciones, nuestro país estará más libre de humos y con niños, jóvenes y fumadores pasivos mejor protegidos en cuanto a su salud. La ley contribuirá que todos los españoles vivan más y mejor, como ha ocurrido en los estados en que normativas similares fueron implantadas tiempo atrás, siempre que no se doblegueante las presiones de tabacaleras y entidades afines que no se caracterizan precisamente por su responsabilidad social corporativa. Dr. Víctor López García-Aranda
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A pesar de que las enfermedades cardiovasculares en general y los infartos de miocardio en particular son una de las principales causas de enfermedad y muerte en los países desarrollados y de que en su génesis el tabaco tiene un papel preponderante, han tenido que transcurrir más de 40 años de evidencias científicas para que, en España, se comiencen a tomar medidas efectivas de control.