Por favor, rellene el siguiente formulario para adherirse a la Fundación.

Nombre:.................................................................................
D.N.I.:.....................................................................................
Domicilio:...............................................................................
Teléfono:................................................................................
E-mail:...................................................................................
Ciudad, CP y Provincia:............................................................

Desea ser inscrito como benefactor de la Fundación Española del Corazón con la cuota anual de:

40 euros         80 euros         .......euros

Datos Bancarios
Número de cuenta:................................................................
Número de entidad y de oficina:.............................................
Entidad y dirección (calle, ciudad y CP):.....................................

Ruego que, hasta nuevo aviso, abonen a la Fundación Española del Corazón los recibos correspondientes a la cuota anual que presenten en dicha oficina con cargo a mi cuenta corriente.
.....de..........................de 2004..............

Firma...................................................................................

Nombre................................................................................

 

Imprima y envíe este formulario a
Fundación Española del Corazón
C/ Nuestra Señora de Guadalupe 5 y 7
28028 Madrid
Tel: 91 724 23 73
Fax: 91 724 23 74
E mail: correo@fundaciondelcorazon.com