Ejercicio físico

Beneficios

En el caso de los enfermos cardiovasculares, el entrenamiento físico produce una serie de modificaciones en diferentes órganos (el corazón, los pulmones, los músculos…) que resultan muy beneficiosas. Aquellos pacientes que siguen un programa de rehabilitación cardiaca con entrenamiento físico tras infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o revascularización, además de prevenir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida, también consiguen reducir el número de reingresos hospitalarios.

Efectos beneficiosos

Estas son algunas de las ventajas que pueden extraerse del entrenamiento.

• Aumento de la capacidad física y consumo máximo de oxígeno (VO2max). El entrenamiento proporciona una mejora en la capacidad física de las personas, independientemente de la edad, el sexo o el estado inicial. Disfrutar de una buena condición física es fundamental para vivir más años y en mejores condiciones. Los beneficios en personas con cardiopatías alcanzan cifras de hasta un 30%, aumentando el porcentaje cuanto más intenso sea el entrenamiento.
• Efectos a nivel cardiaco. Disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial, tanto en reposo como a un determinado nivel de esfuerzo. Si un paciente presenta episodios de angina al realizar una actividad específica, tras un programa de entrenamiento, los episodios de dolor desaparecerán. Es decir la angina aparecería mas tarde, a mayores niveles de esfuerzo. Además, el entrenamiento produce una serie de adaptaciones en el corazón que lo hacen más eficaz. Entre otras, se ha comprobado que, en casos de enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, el entrenamiento puede mejorar la contractilidad, aumentando la fracción de eyección, lo que aporta mayor cantidad de sangre, y por tanto de oxígeno, a los órganos del cuerpo.
• Efectos a nivel respiratorio. El entrenamiento favorece el aumento del volumen pulmonar, provocando una respuesta ventilatoria más adecuada al mejorarse el funcionamiento de los músculos que trabajan durante la respiración.
• Efectos a nivel muscular. El músculo entrenado mejora su flujo de sangre y aumenta la capacidad para extraer y utilizar el oxígeno y otras sustancias que llegan a través de ella.
• Efectos a nivel psicológico. El ejercicio libera en el cerebro una serie de sustancias que mejoran el bienestar, como las endorfinas. Además, reduce la ansiedad y la depresión, mejorando la autoconfianza y las ganas de vivir.
• Mejor control de los factores de riesgo cardiovascular. El entrenamiento físico rebaja las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica. También aumenta las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol o colesterol bueno) y disminuye los triglicéridos. Además, aumenta la sensibilidad a la insulina (mejora el control de la glucemia en los pacientes diabéticos) y facilita la pérdida de peso junto con una dieta adecuada.
• Efectos a nivel sanguíneo. El entrenamiento a intensidad moderada disminuye la agregación de las plaquetas y aumenta la actividad fibrinolítica o capacidad para disolver coágulos sanguíneos.
• Efectos sobre el ritmo cardiaco. El entrenamiento mejora el balance del sistema nervioso autónomo, lo que disminuye la aparición de arritmias.
• Efectos sobre el endotelio. El endotelio en una capa de células que tapiza el interior de las arterias. Estas células tienen muchas funciones, de manera que su integridad y buen funcionamiento resultan necesarios para evitar el desarrollo de aterosclerosis. El ejercicio físico habitual mejora su funcionamiento.
• Efectos a nivel óseo. Como el ejercicio favorece el metabolismo del calcio mejorando su fijación en los huesos, su práctica es también un magnífico tratamiento para evitar la osteoporosis.

Rehabilitación

En el caso de pacientes con enfermedades cardiacas, el entrenamiento físico está indicado por su efecto terapéutico. En general, se recomienda realizar programas de rehabilitación cardiaca que incluyan entrenamiento habitual en los siguientes casos:

• Enfermedad aterosclerosa de las arterias coronarias:
  • Tras infarto de miocardio
  • Tras revascularización quirúrgica
  • Tras angioplastia con o sin la implantación de stent
  • En la angina de pecho crónica
• Insuficiencia cardiaca crónica estable
• Antes y tras el trasplante cardiaco
• Portador de desfibrilador automático implantable (DAI)
• Tras cirugía de recambio valvular
• Cardiopatías congénitas operadas
• Arteriopatía periférica

Las contraindicaciones para realizar entrenamiento son aquellas enfermedades cardiacas que supongan una obstrucción importante en la salida de la sangre del corazón hacia las arterias, como la estenosis de la válvula aórtica moderada-severa o la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En estos casos, mientras no se corrija la obstrucción, sólo se recomienda actividad física de baja intensidad y con carácter recreativo. Tampoco debe realizarse entrenamiento de cierta intensidad en los casos de aneurisma de la arteria aorta.

Existen también situaciones de contraindicación relativa, es decir, estados en que no se debe realizar entrenamiento físico hasta que no se controle la enfermedad. Son los siguientes:

• Angina inestable
• Patologías descompensadas: HTA severa, insuficiencia cardiaca descompensada
• Enfermedades en fase aguda: pericarditis, miocarditis o infecciones de cualquier tipo (incluidas las respiratorias)
• Arritmias no bien controladas

Entrenamiento

Tipo de ejercicio. Hay dos tipos principales de ejercicio físico, cuyos efectos para el organismo resultan diferentes:

Dinámico o aeróbico. Aporta mayores efectos beneficiosos a nivel cardiovascular. El ejercicio aeróbico requiere predominantemente un trabajo muscular dinámico. Sus características son:

• Moviliza grandes grupos musculares que se contraen de forma rítmica dando lugar a movimiento.
• Se producen cambios en la longitud de la fibra del músculo y poco aumento de la tensión.
• Suelen ser actividades prolongadas que requieren un incremento en el consumo de oxígeno, por eso se denominan también aeróbicos.
• Los ejercicios de predominio dinámico más habituales son caminar, correr, nadar o montar en bicicleta.

Estático o anaeróbico. Mejora la fuerza muscular y la flexibilidad. Sus características son:

• El trabajo de fuerza provoca cambios en la tensión de la fibra muscular, pero sin modificar significativamente su longitud.
• Se produce una contracción muscular sostenida contra una resistencia fija.
• Suelen intervenir grupos musculares concretos.
• Se denomina anaeróbico porque, al ser de corta duración, no utiliza consumo de oxigeno.
• El ejemplo más característico es el levantamiento de pesos.

A veces resulta complejo distinguir entre ejercicio aeróbico y anaeróbico, ya que muchos deportes y la mayoría de las actividades de la vida diaria suelen combinar ambos componentes.

Los ejercicios de tipo estático pueden complementar el entrenamiento dinámico, pero no se recomiendan como actividad física aislada para mejorar la salud, ya que cada uno de ellos presenta una respuesta cardiovascular diferenciada.

En las personas con enfermedades cardiovasculares siempre se ha recomendado realizar fundamentalmente entrenamiento aeróbico. Sin embargo, en los últimos tiempos se ha demostrado que la introducción de ejercicios de tipo isodinámico (con pesos leves y muchos movimientos) puede ser beneficiosa para aumentar la fuerza y potencia muscular. En personas de muy baja forma física, estos ejercicios mejoran su capacidad para realizar tareas cotidianas.

Intensidad. Es el grado de esfuerzo que requiere un ejercicio. Casi todo el mundo puede realizar alguna actividad física, pero la intensidad variará según la edad, la forma física y las características de la enfermedad cardiovascular.

Por ello, antes de iniciar la práctica de ejercicio físico, los cardiópatas deben someterse a una valoración previa que incluirá la realización de una prueba de esfuerzo o ergometría. De esta manera, el especialista podrá prescribir el ejercicio de forma segura y efectiva.

La intensidad del entrenamiento aeróbico en los pacientes cardiópatas se calcula dos formas:

• Hallando el porcentaje de consumo máximo de oxígeno (VO2 máx), lo que requiere una prueba con análisis de gases.
• Mediante un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada durante una prueba de esfuerzo, siempre que no haya síntomas clínicos (angina de pecho, disnea) o alteraciones en el electrocardiograma o en la presión arterial. Si se presenta alguno de estos síntomas, se considerará la frecuencia cardiaca a la que han aparecido para calcular el nivel de intensidad. Este porcentaje nos ofrece una cifra de frecuencia cardiaca que se denomina frecuencia cardiaca de entrenamiento.

Otra posibilidad para calcular la intensidad del entrenamiento se basa en la sensación de esfuerzo que tenga la persona mientras realiza el ejercicio. Existen unas tablas que numeran la sensación subjetiva de esfuerzo. La más utilizada es la escala de Börg.

El entrenamiento isométrico recomendado suele basarse en ejercicios que combinan poco peso con mucho movimiento. Por ejemplo, series de ejercicios de brazos con pesas de 1 ó 2 kilos. Las sesiones se iniciarán siempre con un periodo de calentamiento en el que se realizan ejercicios a menor intensidad para preparar el sistema muscular y el corazón. Después empieza el entrenamiento planificado, con sus componentes aeróbico e isométrico prescritos, finalizando con un periodo de enfriamiento o vuelta a la calma. En esta última fase se disminuye progresivamente la intensidad del ejercicio y se realizan ejercicios de estiramiento para evitar lesiones musculares.

Duración. Respecto a la duración de las sesiones, comenzaremos por periodos cortos de tiempo (10-20 minutos), aumentando progresivamente (30-60 minutos) siempre que sea posible.

Frecuencia. La frecuencia varía según la situación del paciente. El entrenamiento aeróbico puede empezar con 3-5 días por semana y aumentar luego a no menos de 4 días (lo ideal es todos los días de la semana). El ejercicio isométrico se recomienda 2 días a la semana.

Control. En los programas de rehabilitación cardiaca se realiza inicialmente una estratificación del riesgo para decidir el grado preciso de supervisión cardiológica, así como los cuidados del resto de personal sanitario que interviene en el entrenamiento. Según esta valoración, se establece también el tiempo de vigilancia mediante sistemas de telemetría en los que se controla el ritmo cardiaco del paciente durante las sesiones de ejercicio. Además, diariamente se mide la presión arterial y la frecuencia cardiaca en reposo, comentando con el paciente su situación física y la presencia de posibles síntomas.

Normas y riesgos

• Cumplir las recomendaciones prescritas y las fases del entrenamiento. Calentar y enfriar es imprescindible si queremos evitar lesiones y complicaciones.
• Evitar temperaturas extremas o condiciones de excesiva humedad. Si haces ejercicio al aire libre, busca siempre las horas del día con mejores temperaturas en cada época del año.
• No entrenar nunca después de comer, ya que durante esas horas el corazón trabaja para el aparato digestivo y no es conveniente desviar sangre hacia los músculos en movimiento. Tampoco se debe entrenar en ayunas, especialmente los diabéticos. Se recomienda tomar un desayuno ligero y esperar una o dos horas.
• Debemos mantenernos perfectamente hidratados en todo momento. Para ello es preciso beber agua durante el entrenamiento.
• Respetar la toma de medicamentos en los horarios recomendados. Hacer ejercicio sin haber ingerido, por ejemplo, un antihipertensivo, puede desencadenar una excesiva elevación de las cifras de presión arterial.
• Utilizar ropa y calzado adecuados. Las prendas ceñidas o no transpirables que algunas personas usan erróneamente ‘para perder peso’ están absolutamente contraindicadas, ya que el ejercicio genera un calor que es preciso perder a través del sudor. Por su parte, un calzado apropiado evitará lesiones osteomusculares.
• No debemos entrenar si estamos enfermos, con fiebre, resfriados o con cualquier otra sintomatología (incluida la cardiológica). Si hemos tenido dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones o cualquier otro síntoma es preciso consultar a nuestro médico antes de reanudar el ejercicio.
• Cualquier síntoma que aparezca durante el entrenamiento debe ser consultado inmediatamente con el especialista.
• No olvidar nunca que el entrenamiento debe mantenerse en el tiempo si queremos obtener beneficios. Si lo suspendemos, en poco tiempo perderemos la forma física y los efectos positivos que hayamos adquirido.

Aunque la práctica de ejercicio físico regular produce efectos muy beneficiosos, también puede provocar alteraciones a diferentes niveles, como complicaciones cardiovasculares e incluso la muerte. Por ello, la existencia de una enfermedad cardiaca obliga a realizar un perfecto diagnóstico de la misma y del estado funcional del paciente para prescribir con seguridad el ejercicio a realizar.

Por un lado, el entrenamiento puede provocar la aparición de lesiones por traumatismos al realizar un ejercicio o actividad deportiva. También, la mala planificación del ejercicio puede dar lugar a lesiones articulares o de columna. Además, cuanto mayor es la intensidad en la realización del ejercicio, más alto es también el grado de lesión, sobre todo a edades avanzadas. Por ejemplo, la afectación de rodillas y caderas será más significativa en adultos que corren, en lugar de caminar rápido, sobre todo si tienen sobrepeso.

En cualquier caso, los riesgos de la práctica del ejercicio son bajos si se realiza una correcta valoración del paciente cardiovascular y una planificación adecuada del entrenamiento.

Diferentes estudios publicados en revistas médicas han revisado las complicaciones aparecidas en programas de entrenamiento. En todos ellos se concluye que los episodios cardiacos producidos durante la práctica de ejercicio se reducen significativamente si dan estos tres requisitos:

• Estudio clínico riguroso de los pacientes
• Perfecta planificación del entrenamiento
• Supervisión contante de especialistas

El Council Scientific Affairs de la Asociación Médica Americana, tras el análisis de los programas de ejercicios supervisados para enfermos coronarios, considera que la incidencia de complicaciones es aceptable en relación a los beneficios obtenidos.

I. Cardiaca

En este bloque abordamos algunas especificaciones de ejercicio dirigidas a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica o disfunción del ventrículo izquierdo.

Las personas diagnosticadas de insuficiencia cardiaca (IC) que estén en situación clínicamente estable deben hacer ejercicio físico. Se han realizado estudios que demuestran que un programa de entrenamiento habitual, además de mejorar su calidad de vida, disminuye los ingresos hospitalarios por nuevos episodios de insuficiencia cardiaca y retrasa la mortalidad.

La IC puede estar motivada por diferentes causas, como la enfermedad coronaria (por ejemplo tras un infarto de miocardio extenso) o la miocardiopatía dilatada (en muchos casos, idiopática, o lo que es lo mismo, sin causa conocida). En ambas situaciones suele estar disminuida la fracción de eyección, es decir, la contractilidad del músculo cardiaco.

También es habitual que las personas con episodios repetidos de IC pierdan musculatura por el reposo prolongado. El entrenamiento mejora su capacidad física, actuando tanto a nivel central como muscular. Además, en los casos en que la insuficiencia cardiaca se deba a enfermedad coronaria, el ejercicio tendrá efectos beneficiosos sobre la aterosclerosis.

Prescripción de ejercicio. Si has tenido uno o varios episodios de insuficiencia cardiaca, o te han diagnosticado una miocardiopatía dilatada con disfunción del ventrículo izquierdo, habla con tu cardiólogo sobre la indicación de realizar un programa de rehabilitación cardiaca en una unidad especializada. Si esto no fuese posible, el cardiólogo te recomendará el tipo de entrenamiento mas adecuado a tu cardiopatía y a tu situación física. Es importante que sigas sus indicaciones para minimizar los riesgos y conseguir los mayores beneficios.

En términos generales, deberás efectuar entrenamiento con ejercicios predominantemente aeróbicos, como caminar, trotar, correr, montar en bicicleta o nadar. Debido a la pérdida de masa muscular, en ocasiones resulta interesante en ocasiones introducir además entrenamiento isométrico con pequeños pesos (0,5-1-2 kilos), para mejorar la fuerza.

¿Cuándo empiezo? Tras el alta hospitalaria, si no se han presentado complicaciones, se puede empezar a caminar. Si te encuentras muy débil o cansado, coméntaselo a tu médico, pero normalmente en el informe de alta nos indican ya que ejercicio debemos hacer y cómo iniciarlo.

¿Cómo empiezo? Debes iniciarte con un ejercicio poco intenso e ir progresando lentamente. Por ejemplo, empezar a caminar diariamente unos 15-20 minutos e ir aumentando progresivamente hasta llegar a los 40-45 minutos Esta progresión será más lenta en las personas que llevan inactivas mucho tiempo y en las que, por su cardiopatía, se encuentren en muy baja forma física.

¿A qué intensidad? La intensidad debe ir aumentando progresivamente pero sin prisas. Para controlarla, tenemos dos opciones:

•  Medir la frecuencia cardiaca manualmente o con un pulsómetro.
  • Manualmente: el método clásico es la toma del latido cardiaco transmitido a la arteria radial que se detecta en la muñeca. Se miden el número de pulsaciones en un minuto (o bien en 20 segundos, multiplicándolo por 3).
  • Pulsómetro: los pulsómetros son dispositivos electrónicos que miden la frecuencia cardiaca. Suelen funcionar mediante una banda colocada en el tórax, que dispone de un detector y transmite la señal a un reloj de pulsera donde nosotros vemos las cifras.
• Seguir una tabla de sensación subjetiva de esfuerzo (ver escala de Börg).

Para conocer la frecuencia cardiaca de entrenamiento se debe realizar una ergometría. Mediante esta prueba, el especialista detecta la situación del corazón y el estado de forma física, estableciendo el porcentaje de frecuencia cardiaca más idóneo para el entrenamiento.

Ejemplo. Si realizas una ergometría y alcanzas una frecuencia cardiaca máxima de 120 latidos por minuto sin ninguna alteración, podrías comenzar a entrenar a un ritmo del 50% de esa frecuencia cardiaca alcanzada.

Si por el contrario presentas fatiga, disnea, angina de pecho o alteraciones en el electrocardiograma, se utilizará la frecuencia cardiaca a la que aparecen estas alteraciones para calcular el porcentaje. En el caso de la insuficiencia cardiaca los porcentajes son orientativos. Hay personas con muy mala capacidad física que deben empezar incluso con menor intensidad. En otros casos, la capacidad física es mejor y sí es posible comenzar con porcentajes mayores (60-70% de la frecuencia cardiaca alcanzada). A medida que pasan las semanas de entrenamiento, siempre que el especialista lo recomiende, será posible aumentar esa frecuencia.

Los pacientes que presentan la arritmia denominada fibrilación auricular tienen más complicaciones para medir su frecuencia cardiaca en un momento determinado, ya que ésta se manifiesta de manera muy irregular. En este tipo de casos se recomienda controlar la intensidad mediante las escalas de percepción subjetiva de esfuerzo, como la escala de Börg. Estos pacientes deben iniciar el entrenamiento a una intensidad 10 ó 11 (que corresponde con trabajo entre muy ligero y ligero) e ir incrementando con el tiempo sin pasar nunca del valor 15.

Una manera fácil de valorar si estamos haciendo el entrenamiento a la intensidad adecuada es caminar o pedalear a una intensidad que nos permita hablar con un compañero sin tener sensación de fatiga.

En los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica estable son más recomendables las sesiones a menor intensidad, aunque sean más prolongadas, para permiten asegurar un gasto calórico suficiente. Pero en los casos en que el paciente tenga muy mala forma física el ejercicio puede ser dividido en pequeñas sesiones diarias.

Cuando lleves cierto tiempo realizando actividad física de forma habitual puedes añadir algún ejercicio en el que movilices pequeños pesos (1-2 kilos). Consulta siempre con tu especialista esta posibilidad.

Normas de entrenamiento. Además de las normas generales ya comentadas, debes tener en cuenta otros aspectos relacionados con tu enfermedad:

• Si durante el entrenamiento presentas fatiga excesiva, disnea o palpitaciones detén la actividad inmediatamente y siéntate a descansar. Consulta a tu médico por si necesitas algún cambio en el tratamiento farmacológico o una modificación en el entrenamiento
• Controla tu presión arterial evitando una excesiva pérdida de líquido que pudiera provocarte hipotensión. Mantente siempre bien hidratado, pero sin abusar de la cantidad de agua que bebas.
• Cuando comiences a entrenar por tu cuenta busca siempre circuitos con pocas cuestas. Recuerda que debes ir cómodo en todo momento, así que aminora el paso mientras subas una pendiente. Evita los esfuerzos que te produzcan fatiga en exceso.